Clínicas dentales y COVID-19

Introducción

Por nuestra trayectoria profesional, tenemos entre nuestros clientes a muchas clínicas dentales de la provincia de Almería. Nuestro trabajo en ellas consiste en dar soporte informático, proporcionando todos los equipos necesarios (PCs, servidores, impresoras, consumibles, redes, etc) y la mano de obra para mantener todo en correcto funcionamiento o solucionar los problemas que surgen y dificultan o detienen su trabajo diario.

La situación planteada por el COVID-19 (en adelante nos referiremos al virus por su nombre técnico como SARS-CoV-2) supone un reto tanto para las clínicas como para nosotros, puesto que algunas de las medidas que se proponen para reducir futuras infecciones incluyen ciertos aparatos tecnológicos como los purificadores de aire y los ya conocidos filtros HEPA.

Nuestros clientes y otros profesionales acuden a nosotros a preguntarnos por estos dispositivos. Conocemos y vivimos su incertidumbre ante el bombardeo de opciones que se les plantean a la hora de proteger a sus clientes, sus empleados y, como no, sus negocios. Por este motivo, hemos decidido escribir este artículo basándonos sólamente en evidencia científica, dejando de lado consideraciones comerciales.

Idiria surgió de la ciencia y sólo apoyándonos en ella podemos afrontar una situación así.

¿Qué no es este artículo?

Este artículo no es una guía médica (puesto que no somos médicos). La elaboración y distribución de dichos documentos es responsabilidad de las autoridades sanitarias, Consejos y colegios profesionales. Es una recopilación de las evidencias que hemos visto en estos casi dos meses de cuarentena tras indagar sobre los requerimientos de nuestros clientes (y, en muchos casos, amigos).

El lenguaje utilizado, en muchos casos, no es científicamente riguroso, pues no está dirigido a ese fin, sino a la divulgación.

Por lo tanto, es responsabilidad única y exclusiva del lector extraer sus propias conclusiones sobre el estado actual de la situación, las evidencias científicas existentes en la literatura especializada y su toma de decisiones de actuación de cara al futuro.

Sobre el SARS-CoV-2 y sus debilidades

A estas alturas de la pandemia ya todos estamos familiarizados con la existencia de los coronavirus. Éstos son un grupo de virus que, hasta donde se conoce, infectan a mamíferos y aves en sus distintas variantes.

Este grupo de virus tiene en común su aspecto (en forma de corona), su cápsula o «envoltorio» (formada, normalmente, por fosfolípidos, proteínas y glicoproteínas, que facilitan la evasión del sistema inmune y su unión a los receptores de las células a las que infectan). Su material genético es ARN, no ADN y, en este caso, de cadena sencilla. El ARN es menos estable que el ADN, lo cual tiene implicaciones importantes en su tratamiento, desinfección y su capacidad para mutar (Duffy, 2018).

La naturaleza grasa de su cápusla hace posible su eliminación con agua y jabón ya que éste tiene la capacidad de «romper» la cohesión de dichas moléculas (recordemos aquel famoso anuncio de una gota de detergente cayendo sobre un plato con aceite). Igualmente, otros desinfectantes tienen la capacidad de dañar y destruir la cápsula del virus a través de otros mecanismos físico-quimicos (en este enlace podemos leer los mecanismos de accion de algunos de los desinfectantes más utilizados).

En definitiva, podemos desinfectar con efectividad y productos ampliamente disponibles las superficies de contacto y los instrumentos que utilizamos a diario. El problema surge cuando estamos ante un virus con capacidad para transmitirse también por el aire puesto que ¿cómo desinfectamos el aire?

El riesgo en la práctica clínica

Nota: estos riesgos son extensibles a cualquier práctica profesional según la cercanía con otras personas.

El New York Times publicó la posibilidad de contagio entre las distintas profesiones, resultando aquellas relacionadas con la salud, las de mayor riesgo y estando los dentistas (y personal auxiliar, especialmente higienistas, como han establecido otros estudios) situados en el punto más extremo (siguiente gráfica).

Métodos de desinfección del aire

Los virus son partículas de tamaño nanométrico con capacidad para permanecer suspendidas en las turbulencias presentes en el aire. Esta capacidad se incrementa cuando «viajan» adheridos a pequeñas gotas de humedad. En entornos sanitarios comos los presentes en las clínicas dentales, la generación de estas pequeñas gotas (o aerosoles) es extremadamente común.

Por su implicación en salud pública y desinfección de entornos quirúrgicos, la desinfección del aire se ha estudiado ampliamente. En (Zhang, 2020) se comparan los métodos más utilizados de depuración del aire en quirófanos de los hospitales de China. Como resumen, se indica que el método más empleado, con diferencia, es el filtrado del aire, seguido de otros métodos minoritarios como la luz UV o una conjunción de ambos.

Filtrado y ventilación

A pesar del reducido tamaño de los virus, los sistemas de filtrado de alta eficiencia (presentes en utensilios diarios como el aire acondicionado de los coches y los aspiradores antialérgicos) posibilitan la captura de los mismos en un gran porcentaje. El coste reducido de estos sistemas, su sencillez y su alta seguridad para sus usuarios los colocan como un recurso interesante pare reducir la carga viral del aire y las posibilidades de transmisión de la enfermedad.

Filtros EPA, HEPA y ULPA

HEPA: High Efficiency Particulate Air (Filtro de Aire de Alta Eficiencia)

No es raro ver publicitado un aspirado como filtro HEPA cuando en realidad le sobra la H. La diferencia está en el tamaño y número de las partículas que puede detener cada tipo de filtro según la norma UNE-EN 1822-1:2020 (existen otros sistemas de clasificación). Por lo tanto, a la hora de elegir un buen filtro, hay que conocer los requisitos (porcentaje de retención y tamaño de partículas a retener).

A la hora de renovar los filtros (siempre según normas del fabricante), es importante elegir el filtro adecuado. Por ejemplo, para los purificadores de Xiaomi existen al menos tres tipos de filtro y no todos ellos son HEPA, sino que cumplen distintas funciones (ver siguiente imagen) siendo algunos de ellos EPA.

Purificadores de aire

Un purificador de aire basado en filtro deberá capturar el aire y hacerlo pasar por un filtro (o sistema compuesto, como vemos más adelante respecto a UV-C) para devolverlo a la estancia que ocupe prácticamente libre de virus. Según las dimensiones del virus, los filtros indicados son aquellos del tipo H13 y H14, para obtener una retención casi total de las partículas virales.

Los purificadores podrán estar integrados en el sistema de ventilación (bien centralizado o descentralizado) o ser portátiles.

Ante la situación actual, se ha propuesto el uso de aparatos portátiles por sus ventajas (precio, posibilidad de ubicación sin obra, eficiencia y sencillez de mantenimiento).

Según (Zhao, 2020), los purificadores de aire son un complemento efectivo para mantener la limpieza y desinfección de espacios frente a coronavirus y otros patogenos (o sustancias tóxicas volatiles). Para ello, es importante elegir correctamente el dispositivo, según sus cualidades, realizar un correcto mantenimiento (cambio y limpieza periódica de filtros) y, tal y como estudia (Chen, 2009) ubicarlos en un lugar adecuado.

Cómo elegir

No podemos dar una guía al respecto pero lo ideal sería un buen filtro (mínimo H13), un buen caudal (según la OMS, en ventilación natural, el valor óptimo son 288 m3/hora/persona, pero imaginamos que al existir un filtrado, los volumenes ideales pueden ser menores –Nota: hay que tener en cuenta que son promedios por hora y hay momentos en los que el número de personas en el gabinete es 1 o 0, reduciendo esta cifra drásticamente–) y un mecanismo silencioso.

Si bien el coste inicial de la máquina es un importante factor de compra, recomendamos que el cliente compruebe el precio de los filtros y los planes de mantenimiento propuestos por el fabricante. Una máquina barata puede requerir cambios de filtro más frecuentes (por su menor tamaño, normalmente), resultando en un TCO (Coste Total de Propiedad) más elevado que una máquina más cara. Igualmente, algunos filtros son lavables y aspirables (mantener siempre las medidas de protección adecuadas).

Igualmente, algunos dispositivos nos informan sobre cuándo cambiar los filtros y algunos se comunican con nuestros dispositivos móviles para dar medidas instantaneas de calidad del aire o facilitar su manejo.

Con todas estas consideraciones, el mercado está repleto de aparatos y la guía super-simplificada guía para su adquisición podría ser:

• Capacidad de filtrado: mínimo H13.
• Disponibilidad, precio y periodicidad de cambio de los filtros.
• Aviso cambio de filtro.
• Reducida sonoridad.
• Precio del aparato.

Dónde ubicarlo

(Chen, 2009) realizó un estudio exhaustivo sobre la ubicación de los aparatos de limpieza del aire (purificadores) para deducir aquellas ubicaciones que mejor reducían la llegada de aerosoles a la cara y cuerpo del dentista (en estas simulaciones no se tuvo en cuenta la presencia de auxiliar, pero puede servir de guía para dicho escenario).

Las conclusiones son:

• Es mejor tener un aparato de limpieza del aire que no tenerlo. Puede parecer obvio, pero al final son aparatos generando movimientos de aire y eso no siempre es positivo.
• La ubicación definirá, en gran medida la eficiencia.
• También la dirección del aire es una medida a tener en cuenta.

Se establecieron distintos escenarios:

• Caso 0: sin aparato de ventilación.
• Caso 1: ubicado en una esquina de la habitación/gabinete. Es un esquema habitual que no se corresponde con criterios de eficiencia sin de espacio y conveniencia según observaron en su estudio. Aire dirigido al paciente.
• Caso 2: cerca de los pies del paciente y dirigiendo el aire de salida, de nuevo, hacia el paciente.
• Caso 3: cerca de la cabeza del paciente. En este caso es donde más cerca se encuentra el dispositivo de la fuente de contaminación (la boca). El aire se dirige también hacia la cabeza del paciente.
• Caso 4: detrás del dentista/higienista. Al contrario que en los otros casos, el aire de salida se dirige verticalmente.

La siguiente gráfica muestra la densidad de aerosoles (según su diámetro) en la zona de respiración del odontólogo/higienista para cada uno de los 5 escenarios observados:

Por lo tanto, según este autor, las ubicaciones preferidas para este caso serían aquellas cubiertas por el caso 1, caso 3 y caso 2.

El siguiente esquema muestra, de forma simplificada, las distintas posibles ubicaciones y flujo de aire de salida desde el aparato y establece los resultados esperables.

Otros métodos de desinfección

Ozono

El Ozono (O3) es una molécula compuesta por tres átomos de Oxígeno. Su peculiar composición físico-quimica, hace que tenga una «gran avidez» por captar electrones de su entorno para convertirse en una molécula energeticamente estable. Por ese motivo, tiene una gran capacidad para reaccionar con otros átomos y moléculas captando los electrones que «le faltan». Esta capacidad de reacción lo convierte en un gran oxidante, capaz de desactivar y descomponer o dañar otros compuestos con los que interactua. Eso hace que sea, entre otras cosas, un gran germinicida y desodorante, por ejempo. Sin embargo, esta capacidad también hace que sea potencialmente dañino para nuestras vías respiratorias por su capacidad irritante.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) proponía un valor de exposición de referencia, en su actualización de 2005, de 100 µg/m³ ó 0,05 ppm para un periodo máximo de 8 horas.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69478/WHO_SDE_PHE_OEH_06.02_spa.pdf?sequence=1

Si bien el Ozono ha demostrado su capacidad germinicida, su aplicación indiscriminada o incontrolada puede resultar perjudicial para la salud de profesionales y pacientes y sólo debería ser utilizada bajo la supervisión de un operador cualificado y siguiendo unas directrices apropiadas de manejo y tiempos.

Luz Ultravioleta

NOTA: La radiación UV-C puede ser extremadamente dañina para la salud de personas y animales, especialmente para la vista y la piel, con amplias sospechas de carcinogenicidad.

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/scientific_committees/scheer/docs/scheer_o_002.pdf

Según la longitud de onda, tenemos hasta 9 «tipos» de luz ultravioleta (UV). Los más conocidos son la UV-A y UV-B, por los daños que sufre nuestra piel al ser expuesta a esta radiación (y que atenuamos con los fotoprotectores). Otro tipo de luz UV es la UV-C. Ésta no llega a nosotros de forma natural porque es detenida por la atmósfera superior. Sin embargo, sí podemos generarla mediante dispositivos de iluminación artificial.

Estudios científicos (Walker, 2007) han demostrado que la luz UV-C tiene capacidades germicidas amplias en el aire (y en el agua), si bien su eficacia va a depender de la susceptibilidad del patógeno a UV-C, la intensidad de la radiación y el volmen de aire irradiado. Este estudio en particular, analizaba la susceptibilidad de distintos tipos de virus a la UV-C, comparando virus de AND y coronavirus (ARN), resultando la susceptibilidad del Coronavirus elevada, posiblemente por el efecto dañino de UV-C sobre el ARN. Sin embargo, es importante observar que el tiempo medio de paso de los virus por el campo de ARN es de más de 10 (casi 20) segundos, por lo que un paso rápido bajo un campo de UV-C podría no ser tan efectivo.

Así, salvo entornos sin personas, en los que la aplicación intensa y extensa de UV-C parece una via de desinfección frente a coronavirus efectiva, UV-C encuentra una aplicación como soporte a otros sistemas principales de desinfección, especialmente los filtros. Por ello, no es extraño encontrar sistemas de filtrados con luz UV-C axiliar, cuyo principal objetivo es desactivar las partículas retenidas por dichos filtros.

Al igual que con el Ozono, su aplicación indiscriminada o incontrolada puede resultar perjudicial para la salud de profesionales y pacientes y sólo debería ser utilizada bajo la supervisión de un operador cualificado y siguiendo unas directrices apropiadas de manejo y tiempos que eviten una exposición accidental e indeseada.

Bibliografía

Chen, C., Zhao, B., Cui, W., Dong, L. y An, N. (2009). The effectiveness of an air cleaner in controlling droplet/aerosol particle dispersion emitted from a patient’s mouth in the indoor environment of dental clinics. Journal of the royal society interface 7(48). (enlace al artículo)

Duffy, S. (2018). Why are RNA virus mutation rates so damn high?. PLOS Biology 16(8). (enlace al artículo)

Walker, M., Gwangpyo, K.O. (2007). Effect of Ultraviolet GermicidalIrradiation on Viral Aerosols.HealthEnviron. Sci. Technol. ,41 (enlace al artículo)

Zhao, B., Liu, Y. y Chen, C. (2020). Air purifiers: A supplementary measure to remove airborne SARS-CoV-2. Build Environ. 177. (enlace al artículo)

Zhang, B., Li, L., Yao, X., Gong, Y., Zhang, Y.,Yang, H., Li, W., Lin, L., Yang, Y., Zhang, H., y Jia, H. (2020). Analysis of Air Purification Methods in Operating Rooms of Chinese Hospitals. Recent Advances in Investigation, Prevention, and Management of Healthcare-Associated Infections (HAIs), 2020(1). (enlace al artículo)